鉴别细菌性与病毒性呼吸道感染（转）：
http://bbs.sh.libaclub.com/t_123_5114694_1.htm呼吸道感染占感染性疾病的首位，其病原以细菌和病毒最为常见，因许多症状、体征相似，给临床上病因学诊断带来困难。但临床病因学的治疗有质的不同，所以明确病因学诊断极为重要。细菌培养或病毒分离与鉴定以及血清免疫学诊断需时较长，对早期诊断帮助不大，且基层医院无条件做到。因此，在基层医院根据临床经验，利用病史、症状、体征及白细胞计数来初步鉴别细菌性还是病毒性呼吸道感染，对于指导临床治疗有重要意义，有利于纠正目前严重滥用抗生素的不良倾向，节省医疗费用，减轻病人负担，防止某些医源性疾病的发生。现根据自己多年的临床经验并参考有关文献浅析一下其鉴别体会，报告如下。
1 排除以发热和呼吸道感染为首发症状的疾病
鉴别之前，必须排除以发热和呼吸道感染为首发症状的某些传染病，例如麻疹、流脑、猩红热、白喉、小儿麻痹症等。因此，注意传染病的流行季节及当地流行情况，注意各种传染病的临床特点，防止误诊，实属必要。如有流脑接触史，在急性咽炎的同时，还伴有皮肤出血点，必须高度警惕流脑。
在建立了病毒或细菌性呼吸道感染的拟诊后，只要认真分析病史，注意鼻咽部发炎的症状和体征，注意病毒和细菌感染的特点并全面分析，一般可做出初步的判断。
2 病毒性感染有明显群体发病的倾向
许多病毒分型众多，例如鼻病毒，就有89个型别，一些病毒极易变异，例如流感病毒，而人群对于变异后的毒株缺乏免疫力，每易引起爆发流行或大流行。因此，临床上在同一时期内遇到症状相同的较多病人，则提示为病毒感染。而细菌性呼吸道感染则以散发性发病为多见。病前有无链球菌感染或病毒性感冒的接触史，对诊断有参考意义。
3 病毒性感染鼻部症状比咽部症状明显
病毒性感染流清涕，咽部水肿比充血明显，可伴淋巴滤泡增生，无脓性分泌物。而细菌性感染则扁桃体或其他咽部红肿及疼痛比较明显，可有渗出物。许多病毒如肠道C病毒及埃可（ECHO）病毒感染可以出现皮疹，如丘疹、疱疹、溃疡等。若有疱疹、溃疡，则常为病毒性感染。若伴有腹泻或眼结膜充血则更支持病毒感染。有时根据局部表现可推测病因：黄色渗出物提示溶血性链球菌感染，白膜样渗出物提示葡萄球菌感染的可能（也可能为腺病毒，并需排除白喉）。高热、流涎、拒食、咽壁及附近有小疱疹及小溃疡者为疱疹性咽峡炎。同时，细菌性咽部感染时，颌下、颈淋巴结常肿大，有压痛。
4 脓痰是细菌性感染的直接证据
支气管肺部化脓性炎症常咳出多量脓性痰，肺炎球菌性肺炎可有铁锈色痰，肺炎杆菌肺炎可咯出红棕色胶冻样痰。而喷嚏、鼻塞、流涕等症状出现后再咳出脓性痰则提示在病毒感染基础上继发细菌感染。有人称：“病毒打先锋，细菌步后尘”，对呼吸道感染尤要注意这一点。
5 病毒性感染起病急骤，而细菌性感染相对较缓
不论病毒性或细菌性感染，均可表现为突然高热。但一般来讲，病毒性感染起病急骤，发热高而全身中毒症状可轻可重，而细菌性感染，起病可急可缓，全身中毒症状相对较重。若开始2、3天发热不高继而高热，有可能为细菌感染或继发细菌感染。
6 细菌性感染呼吸道症状相对较早
一般认为病毒性肺炎起病急骤，发热比较明显，呈稽留热或弛张热，早期可缺乏明显呼吸道症状，肺部物理征出现比较晚。但一旦出现，便发展迅速，肺部叩诊很快因炎变而发浊，呼吸音减低，并常有肺气肿征象。而细菌性肺炎，起病可急可缓，发热不定型，常先有明显的呼吸道症状，咳喘渐著，肺部较早出现广泛的湿啰音。
7 白细胞计数
细菌感染者白细胞计数一般都较高，中性粒细胞比例也很高。而病毒性感染时血白细胞可降低，绝大多数不超过10×109／L，中性粒细胞也不超过70%，而淋巴细胞相对增高。除非继发细胞感染时白细胞及中性粒细胞可由低而上升。
8 对治疗的反应
对有发热症状的上呼吸道感染者可给予退热剂量的阿司匹林，若系病毒性上感往往能取得暂时而明显的退热效果，同时全身情况亦见改善；但对链球菌感染引起扁桃体、咽峡炎患者，服用同样剂量的阿司匹林退热效果差，全身症状亦无明显的改善。这种“阿司匹林试验”亦可作为上感病原性质诊断时的参考。临床应用抗生素对病毒感染无效，而对细菌感染（耐药的例外）有明显疗效。因此，应用有效抗生素对拟诊为细菌感染治疗无效时，应警惕是细菌产生耐药，并应及时想到可能是病毒感染。
消炎药，究竟能消什么炎？
像下面这样的病例经常在诊室中见到，然而如何认识并正确对待却并非一件容易的事。通过解释，也许能帮助你正确认识常见的上呼吸道感染的诊断和治疗。
例1 疑问：是否要加用消炎药？
一位妈妈打电话告诉我，孩子的高热已持续3天，服用了退热剂体温降至正常，几个小时后又再度升高。“泰诺感冒糖浆”好像不大管用，问我是否应该加用消炎药？
注：两天前，这位妈妈刚带孩子找我看过病，当时的检查发现孩子只是鼻阻和嗓子轻度红肿。血液化验提示：白细胞为5.7×109／L，中性细胞占41%，淋巴细胞占56%，单核细胞占3%。我告诉家长，孩子患了急性病毒性上呼吸道感染，并嘱咐他们回家后让孩子多喝水，服用“泰诺感冒糖浆”，如果孩子体温超过38.5℃时应使用退热剂。
由于家长希望加用消炎药，所以约这位妈妈带着孩子来到医院复诊。经再次检查，发现孩子鼻阻基本好转，嗓子仍是轻度红肿。复查血液，白细胞降到3.8×109／L，中性细胞占44%，淋巴细胞占52%，单核细胞占4%。这样的结果说明，孩子是患了病毒感染，没必要使用消炎药。一天后，孩子体温开始下降，2～3天后基本恢复正常。
例2. 担心：消炎药会有副作用吗？
孩子已经发热一天多，父母带他到医院进行诊治。
经检查发现，孩子的嗓子明显红肿，扁桃体化脓。血液化验提示：白细胞升高到16×109／L,中性细胞占89%，淋巴细胞占11%。这些说明孩子患了急性细菌性扁桃体炎，必须使用消炎药治疗。
可是，孩子的父母害怕消炎药会有副作用。经过解释，才同意接受消炎药。3天后复诊时，孩子体温已降至基本正常，嗓子也开始消肿。
怎样看待消炎药(抗生素)的应用？
在上面的两个例子中，存在着一个共同的问题，即是消炎药(抗生素)应用的问题。抗生素包含很多种，多以“…素”做为称谓。大家最为熟悉的是青霉素。抗生素是抵抗或杀灭细菌的，但却无法预防细菌感染、消灭病毒。问题的关键就在于：病毒感染时使用抗生素不起作用，但细菌感染时不使用抗生素又不行。所以，遇到呼吸道或其他部位感染时，首要问题是确定感染的病因。细菌和病毒是感染最常见的病因，区别细菌或病毒感染往往至关重要。一方面，不用抗生素可使细菌感染加重，发展成败血症、脑膜炎更为麻烦，而滥用抗生素不仅给病人带来不应有的损害，还会增加细菌对抗生素的耐药性，削弱抗生素杀菌的能力。由此可见，及时确定感染性质相当重要。
取血检查白细胞及其细胞分类是确定感染原因的最为准确最为快速的方法。急性高热主要由感染所致，但在发热的24小时内进行血液检查不易判断感染的性质。有时，孩子刚发热几小时就查血，并不易察觉白细胞的增高。白细胞增高是人体对细菌侵犯的一种反应。那么，既然是“反应”自然需要一定时间才能被察觉。这种“察觉”多指白细胞超过10×109／L(白细胞的正常值为4～10×109／L)。由于每个人白细胞的正常基线不同，只有当白细胞超过10×109／L才能达到共识的“察觉”水平。每个人的白细胞达到此水平的时间不同，所以感染后(一般指发热后)至少24小时检查白细胞对确定病毒或细菌感染才有帮助。
当然，仅凭借一个白细胞数目不够准确，在检查白细胞数目时还要进行白细胞的分类。白细胞可分为中性细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞、嗜碱性细胞等。其中，细菌感染时中性细胞多增高，超过70%；病毒感染时淋巴细胞多增高，超过50%。如果在白细胞增高的同时存在中性细胞的增高，比较符合细菌感染，应选用抗生素治疗；在白细胞“正常”或稍降低水平的同时存在淋巴细胞增高，比较符合病毒感染。
血液白细胞和分类检查只能初步分析细菌或病毒感染，但不能确定是何种细菌或病毒。对于较为严重的感染则需进行感染局部的分泌物培养、血液抗原或抗体的检测以及培养等。一旦怀疑细菌感染，医生多选用广谱抗生素；而对于病毒感染，特别是呼吸道感染，则多选用针对流涕、咳嗽等症状的药物或清热解毒等中药。
建 议
当孩子患有感染，特别是出现高热时，要及时到医院检查。如果医生建议进行白细胞及分类的检查时，应积极配合。这样可以有助于病因的初步确定，帮助医生确定恰当的治疗方案，使孩子得到尽快的恢复。
18777968058 苏老师
